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工伤劳动能力鉴定书
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申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________职务：_________________
请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：_________________
_____________年__________月__________日
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相关合同
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工伤劳动能力书面鉴定申请
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广州市劳动能力鉴定中心：现委托我单位职工________________(男/女)身份证：________________到贵中心为我单位职工_________
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工伤劳动能力鉴定申请书
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申请人：_________________职工姓名：_________________性别：_________________年龄：______________
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委托进行劳动能力鉴定函
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_______________劳动能力鉴定中心：_________________现委托我单位职工________________(男/女)身份证：______
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劳动能力鉴定重新鉴定申请书
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申请人：______________，地址：______________号,法定代表人：______________，联系电话：________________
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